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[高血压] 高血压用药全指南!附六款联合用药

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发表于 2019-4-18 08:49:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
临床工作中,经常遇到患者提出这样的疑问:这么多降压药,我该怎么使用?其实不只是患者不知道怎么用,一些药店人也可能不知道降压药的合理使用方案。


前一段时间,曾经在我科住院的一个老年患者春节后回来复查,自诉春节期间和春节后血压特别高,无论怎么都控制不住。


这个老爷子不到70岁,高血压20余年,近两年血压维持在180mmHg左右,稍一激动就到200mmHg。


去年因双下肢水肿、血肌酐升高住院治疗,诊断为高血压性肾脏病,慢性肾衰竭,肾性高血压,肾性贫血。


给苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氢氯噻嗪联合降压治疗,以及纠正贫血、保肾等治疗,血压逐渐降至140/90mmHg以下,而且观察几天很平稳,好转出院。


回家后,出院带的药用完了,就到附近的诊所开药。诊所的医生告诉他,已经发生了肾衰竭就不能再用“沙坦”了,所以给他换成了硝苯地平控释片。


过了两天,他的血压就开始逐渐升高,高压达160~180mmHg。他又去找该医生,医生就给他开了硝苯地平片,嘱其高了就吃一片,但过不了半天,血压又上去了,而且可能更高。


如此几天,患者感觉头非常的难受。因为春节,不方便来医院看病,所以一直挺到节后上班来诊。


该患者为高血压引起了肾脏病,肾脏病又导致肾性高血压,原发性高血压和继发性高血压纠缠到一起,非常难控制,往往需要3种以上的降压药,而且要大剂量使用。


他出院后的血压升高和波动,用药不合理是一个原因。


高血压:以体循环动脉血压增高为主要特征(收缩压≥140毫米汞柱,舒张压≥90毫米汞柱),可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。


中医属“头痛”、“眩晕”等范畴。中医根据症状将其分为肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊内阻型、阴阳两虚型等等。


治疗以平肝潜阳、滋补肝肾、祛痰降浊、活血化瘀、温补肾阳、疏肝理气等法为主。


临床上高血压分为两类:原发性高血压和继发性高血压。


原发性高血压:一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病,占所有高血压患者的90%以上。


继发性高血压:又称为症状性高血压,在这类疾病中病因明确,高血压仅是该种疾病的临床表现之一,血压可暂时性或持久性升高。


西医治疗药物


目前,临床使用的降压药大致分为六类,差不多10年发明一类新药。根据上市时间,降压药分为:


01

α受体阻断剂


1940s上市,代表药为特拉唑嗪。


通过阻断肾上腺素α受体,直接扩张血管而降压。降压作用比较强,但血压下降后反射性引起心率增快,个别患者因此诱发心绞痛。


最大的副作用是体位性低血压(卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱)。


因其副作用大,临床不作为一线降压药,较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压,还可以使用。


02

利尿剂


1950s上市,代表药物氢氯噻嗪。


利尿剂大体分为4种:噻嗪类,其代表药为氢氯噻嗪;袢利尿剂,代表药为呋塞米、托拉塞米等;醛固酮拮抗剂,也称保钾利尿剂,代表药螺内酯;渗透利尿剂,代表药为甘露醇。


钠摄入过多是高血压的一个主要原因,而且体内过多的钠会抑制某些降压药的疗效。


利尿剂治疗高血压不是为了排尿,而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药,几乎能和其它任何降压药联合使用。


氢氯噻嗪的利尿作用较缓,但排钠作用不差,所以是降压用利尿剂的首选。氢氯噻嗪的用量为每日12.5mg~25mg(半片~1片),如果加大剂量,降压的作用未增加,但低血钾的风险就会加大。


一些ARB类降压药比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片,以增加降压效果。


第二种袢利尿剂的利尿作用非常强,用于严重水肿、心衰等的利尿治疗,常引起低血钾,所以一般不用于降压治疗。


第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓,是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。


因其减少钾的排泄,可抵消其它利尿剂导致的低血钾,常与噻嗪类利尿剂联合使用,既可增加利尿效果,又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。


注意:螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向,所以年轻男性高血压患者使用要慎重。


第四种渗透利尿剂不能用于降压治疗。


此外,吲达帕胺片也是一种利尿剂,通过排钠和缓解血管痉挛而降压。


1)常用药物:氢氯噻嗪(双氢克脲噻)、氯噻酮、螺内酯、阿米洛利、呋塞米(速尿)、氨苯喋啶、吲达帕胺(寿比山)等。


2)药物特点:可降低高血压所致合并症发生率和死亡率,并对靶器官有一定的保护作用。


3)推荐注意:可以降低血钾、以呋塞米(速尿)和噻嗪类最为明显,长期应用者应适量补钾(每日1~3克)。伴高血脂慎用。


吲达帕胺为磺胺类抗高血压药物,对磺胺类过敏者禁用。利尿剂可干扰尿酸的排泄,因而可能诱发痛风发作。


4)适用:心衰。


5)禁用:痛风或高尿酸血症患者,以及肾功能不全者,高血钾症患者等。


03

β受体阻滞剂


1960s上市,代表药物美托洛尔。


肾上腺素受体分为 3 种类型, 即β1受体、β2受体和β3受体。


β1受体主要分布于心肌,激动可引起心率增快和心肌收缩力增加;β2受体分布于支气管,激动可引起支气管扩张;β3受体主要分布于脂肪细胞上,激动可引起脂肪分解。


β受体阻断剂就是阻断上述的作用,引起与激动相反的效果,比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。


β受体阻断剂目前分为三代:


第一代,为非选择性β-受体阻断剂。这一类药物不加选择的阻断三种受体,不但引起心率减慢、血压下降,还能引起支气管痉挛,诱发哮喘,还干扰糖代谢,导致血糖升高。


降压能力不强,副作用却不少,所以这一类药基本上已被淘汰。


第二代,选择性的阻断β1受体,代表药为美托洛尔,其它还有阿替洛尔,比索洛尔等。可降低血压,减慢心率,对气管和血糖没有影响,是目前β-受体阻断剂的主力军,可优先选择。


第三代,也是非选择性β-受体阻断剂,但添加了α-受体阻断剂,拮抗了第一代药的副作用,而且降压效果更好,是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。


β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用,对以舒张压(低压)高为主的高血压可优先选择使用。


此外,对焦虑症引起的高血压,以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。


β-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。


1)常用药物:美托洛尔(倍他乐克)、倍他洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、普奈洛尔(心得安)。


2)药物特点:单用此类药物可获得良好的降压效果。


3)推荐注意:常见的副作用为支气管痉挛、疲乏和肢体冷感。还可影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。


长期服用此类药物,突然停药会出现反跳现象,病情加重。


4)适用:心绞痛、心率快,心肌梗死后综合征。


5)禁用:心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病。


04

钙通道阻滞剂(CCB)


1970s上市,也叫钙拮抗剂,由于这类药的药名中都有“地平”二字,所以通俗称地平类,代表药氨氯地平。


通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道,直接扩张血管,使血压降低。


CCB是一个大家族,成员众多,“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来,目前分为老少三代。


第一代:代表药硝苯地平。


这类药起效快,药效维持时间短,需要每天服用3次。服用后血压很快降低,但由于血管迅速扩张,病人常常感到头痛头晕,面红耳赤,心跳加快。


硝苯地平由于起效快、失效快的特点,即使每日服用三次,血压也很难平稳。


而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死,所以,硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。


现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用,但现在认为即使这样,它也是不安全的,所以尽量避免使用。


第二代:为了克服硝苯地平的缺点,一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣,以延长药物的释放时间,达到作用持续时间延长,副作用减少的目的。


这就是第二代药物,包括硝苯地平控释片,硝苯地平缓释片。每天服用1~2次。


猝死的副作用没有了,但面红耳赤等副作用还存在,长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。


第三代:代表药物氨氯地平,半衰期长达35~50小时,是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释,每日服用一次就可以,而且24小时平稳控制血压。


它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响,也可以和绝大多数药物一起服用,还可以掰成两半服用。


另外,由于它的作用持续时间很长,病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的CCB,也是目前最常用的降压药之一。


1)常用药物:非洛地平缓释片、硝苯地平、尼群地平、尼索地平、尼卡地平、拉西地平、乐卡地平、氨氯地平、左氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓。


2)药物特点:降压作用稳定可靠,不影响糖和脂代谢,有保护靶器官作用,此类药物还有保护动脉硬化的功能。


3)推荐注意:主要副作用为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿(为毛细血管扩张而非水钠潴留)。


因为维拉帕米与洛尔类药物都能减慢心律,所以禁止合用。


4)适用:高血压伴稳定型心绞痛。


5)禁用:偏头痛患者。


05

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)


1980s上市。由于这类药的药名中都有“普利”二字,所以通俗称普利类。


代表药贝那普利、福辛普利,其它还有卡托普利,依那普利,赖诺普利,雷米普利,培哚普利等。


血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质,是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成,以此来降血压。


此外,ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉,以及抑制肾组织内的血管紧张素II。


所以,除了降压之外,ACEI还有另外两个独立的作用:降尿蛋白和延缓肾损害(保肾)。因为这两个作用,ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。


ACEI的副作用有干咳、血钾升高、血肌酐升高等副作用。东亚人干咳的发生率尤其高,一些人常常因为干咳而不得不停药。


这也是这类药上市之初非常火,后来逐渐被冷落的原因。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高,但一旦发生比较危险,所以更受关注。


1)常用药物:卡托普利、依那普利、贝那普利、赖洛普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利、咪达普利、佐芬普利等。


2)药物特点:具有保护靶器官的功能。口服给药一小时出现降压效应,但达到最大降压作用可能为2~4周,限钠或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。


3)适用:心肌梗死、左心室肥厚、心功能不全、肾功能损害,长期使用可使糖尿病患者延缓慢性肾衰的发生。


4)禁用:老慢气、干咳患者,双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄、合并高钾血症或严重肾衰竭患者。因有致畸危险,妊娠、哺乳妇女禁用。


06

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)


1990s上市。由于这类药的药名中都有“沙坦”二字,所以通俗称沙坦类,代表药缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦,其它还有氯沙坦,替米沙坦,奥美沙坦等。


该类药是目前最新上市的降压药,可以说个个都是精品。也是针对血管紧张素II,所以,高血压指南中都是将ACEI和ARB相提并论,使用中任选其一。


不过,二者不同的是,ACEI抑制血管素II的生成,而ARB阻断血管紧张素II的作用,以此来降血压。


和ACEI一样,ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用,适应症也和ACEI一样,但ARB比ACEI要安全的多,没有干咳的副作用,血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。


所以,ARB逐渐取代了ACEI也是情理中的事情。


最初认为,血肌酐>265umol/L就不能使用ACEI,血肌酐>350umol/L就不能使用ARB,甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。


这也是故事开头那个社区医生让患者停用坎地沙坦的原因。后来大量的资料证实,这些担心都是多余的。


血肌酐值已不再是禁忌,但要监测血肌酐的变化,如果使用过程中血肌酐升高>30%应该减量,如果升高大于50%就应该停药。


其它的情况,比如血钾大于5.5 mmol/L,或者孕妇,或者双侧肾动脉狭窄,都不能使用ACEI和ARB。


此外,ACEI和ARB不能合用。


1)常用药物:洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦酯、替米沙坦、奥美沙坦酯等。


2)药物特点:有保护心功能、抗心力衰竭、保护肾功能和延缓肾脏损害的作用。逆转左心室肥厚。


3)推荐注意:不良反应轻微而短暂,需中止治疗者极少。罕见头晕、血管性水肿,与剂量有关的直立性低血压、血管神经性水肿,腹泻、肝功能异常、肌痛和偏头痛。


4)适用:2型糖尿病肾病、蛋白尿、左心室肥厚患者。


5)禁用:妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者。


中成药


中医根据肝阳上亢型、肝肾阴虚型、痰浊内阻型、阴阳两虚型、肝胆火盛等等,分别对症下药。现将常见证型举例如下:


01

肝阳上亢型


症状:头目眩晕、胀痛,头重脚轻,腰膝酸软,舌红少津,脉弦或弦细数。


治则:平肝潜阳,滋阴清火。


常用药物:杞菊地黄丸、安宫降压丸、罗布麻降压胶囊(片)、养阴降压胶囊、清脑降压片、松龄血脉康胶囊、天麻钩藤颗粒、天舒片、脑立清片、山绿茶降压片等等。


02

肝肾阴虚型


症状:头目眩晕、头晕头痛、耳鸣、失眠健忘、心悸乏力、口干舌燥、眼睛干涩、手足心热、腰酸腿软、舌质红、舌苔少等等。


治则:滋补肝肾,填精益髓,滋阴降火。


常用药物:养阴降压胶囊、清肝降压胶囊、杜仲降压片、六味地黄丸等等。


03

痰浊内阻型


症状:眩晕头痛、胸腕满闷、纳呆恶心、肢体困重、体倦嗜睡、经常流口水。


治则:息风化痰,祛风除湿。


常用药物:山菊降压胶囊、牛黄降压片等等。


04

阴阳两虚型


症状:头昏眼花、面白少华、心悸气短、腰膝无力、夜尿频多、面部或下肢浮肿、舌质淡嫩等等。


治则:阴阳双补,补肾强身。


常用药物:龟鹿补肾片、金匮肾气丸、参茸补肾片等等。


联合用药


01


原则:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+治疗肝阳上亢型高血压中成药


举例:卡托普利片+山绿茶降压片


优势:两者联合用药比单独服用效果明显增强,其降压疗效和幅度与卡托普利和氢氯噻嗪联用相当,不良反应没有增多迹象。


02


原则:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂+降压中成药+治疗心脑血管中成药  


举例:替米沙坦+降压片+丹参片


优势:适用于血压较高并轻微的冠心病,单一降压药控制不下来,且无肾功能不全的患者。


03


原则:利尿剂+钙通道阻滞剂


举例:吲达帕胺片+苯磺酸氨氯地平片


优势:长期用吲达帕胺片很少影响肾小球滤过率或肾血流量,不影响血脂及碳水化合物的代谢。


两者联合用药适用于高血压、冠心病、慢性稳定性心绞痛的患者。


04


原则:钙通道阻滞剂+降压中成药+保健品


举例:尼群地平+清脑降压片+卵磷脂


优势:适用于长期服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,血压控制不佳,并有头昏头晕,健忘失眠,血脂偏高的患者。加上保健品可辅助治疗、巩固疗效。


05


原则:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂+钙通道阻滞剂+降压中成药


举例:替米沙坦片+盐酸氟桂利嗪片+清脑降压片


优势:替米沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,在几类降血压药中为副作用最小的一类。


长期服降血压药引起的头昏失眠在使用中成药清脑降压片后可得到缓解,氟桂利嗪对脑动脉硬化引起的头昏有辅助治疗作用。


06


原则:磺胺类利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂


举例:吲达帕胺+马来酸依那普利


优势:马来酸依那普利其降压机制为减慢有扩血管作用的缓激肽的降解,促进有扩血管作用的前列腺素的释放。


吲达帕胺主要是通过排钠降低血管平滑肌对血管收缩剂的反应,诱导动脉壁产生扩血管物质。


两者联合用药可减弱其高血钾和血管神经性水肿的副作用,且能增强降压效果。适用于高血压合并心力衰竭的患者。

来源:药店经理人、新浪微博综合整理


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